介護保険の請求業務に携わり始めたばかりの方にとって、「過誤請求とは何か」「どう対応すればいいのか」といった点に不安を感じることもあるかもしれません。
特に国保連への請求はルールや手続きが細かく、少しのミスでも過誤請求につながってしまうため、正確な理解が求められます。
しかし、過誤請求はポイントを押さえれば十分に対処できます。
この記事では、介護保険請求における過誤請求の仕組みから、よくある原因や具体的な対処法までを、初めての方にもわかりやすく解説します。
必要なことはこの記事を読めば理解できるので、不安な方はぜひ最後までお読みください。

介護保険請求の過誤とは

過誤とは、保険者および公費負担者に対する請求確定額やサービス事業所等に対する支払額が確定した後あるいは支払いが完了している段階で誤りがあることです。
そして過誤請求とは、その介護報酬の請求を取り下げて請求しなおす処理のことです。

介護保険の過誤請求には、「通常過誤」と「同月過誤」の2種類があります。

通常過誤	その月に給付実績の取り下げを行い、翌月以降に再請求を行うこと。 介護給付費過誤決定通知書で過誤処理が終了したことを確認し、再請求する。
同月過誤	給付実績の取り下げと再請求を同じ月に行うこと。 誤って入金された額と正しい請求金額の差額を調整するので、支払額への影響を抑えられる。

通常過誤と同月過誤は過誤申立ての締め切りや給付費返還のタイミングなどが異なりますので、不安な場合は保険者に確認すると安心です。

特に通常過誤の場合は取り下げの翌日に再請求するため、入金に遅れが発生する場合があります。

※参考：群馬県国民健康保険団体連合会「過誤処理について – 過誤処理」

介護給付費請求で過誤が発生する主なケース

では、どのような場合に過誤が発生するのでしょうか？
よくある例を確認しておきましょう。

• 加算を間違って算定した、または算定漏れがあった
• サービス提供実績がないのに請求してしまった
• 生活保護などの公費番号を間違って入力してしまった（Hから始まる番号の方）

※参考：熊本県国民健康保険団体連合会「【介護】過誤調整」

いずれもちょっとした確認ミスから起こることが多いので、請求前の確認は慎重に行いましょう。

過誤と返戻の違い

過誤と返戻は似ているようで全く別の処理が必要です。
図で確認します。

一番大きなポイントは、「支払いがされるかされないか」という点です。
過誤請求は審査後、支払いが行われたのちに誤りに気づき申請を行い、返戻は入金される前に差し戻しされることになります。
どちらも再請求が必要ですが、処理の内容が異なりますので覚えておきましょう。

過誤申立てから再請求までの流れ

過誤の申立てから再請求までの流れを確認します。
過誤申請の申立てができるのはサービス提供月の2か月後以降になります。

STEP1：介護給付費明細書が確定していることを確認

返戻や保留となっている方の請求は過誤申請できません。

STEP2：過誤申立書を作成

自治体ごとに様式が用意されているので、ホームページで確認しましょう。
介護給付費と総合事業費、また件数によってもフォーマットが分かれている場合があるので注意しましょう。

STEP3：過誤申立書を提出

過誤申立書の提出先や提出期限も自治体ごとに異なります。
指定を受けている自治体のホームページを確認しましょう。

※参考：江戸川区介護保険のページ　「過誤申立書」

対応時の注意点

過誤申立の際にはいくつか注意点があるので、事前に把握しておきましょう。

保留・返戻・審査中のものは申請できない

過誤申立てができるのは、「支払いが確定しているもの」、「すでに支払われたもの」です。そのため、保留や返戻、審査中のものは対象外になりますので注意しましょう。

金額を確認する

過誤申立てはすでに支払われた報酬を取り消す手続きになるため、取り下げる金額はその月の介護報酬の金額を超過しないようにする必要があります。

例えば…

• その月の介護報酬：20万円
• 過誤で取り下げたい金額：22万円

こうなると、存在しない差額2万円をマイナスしようとすることになり、エラーとなります。

申立事由コードを正しく記載する

過誤申立書には申立事由コードの記載が必要です。
間違えると正しく処理されなくなるので、記入の際はしっかり確認しましょう。

翌月の再請求を必ず行う

過誤申立てをしたら、正しい単位で再請求が必要です。
取り下げたままだと、介護報酬が引かれたままになってしまうので覚えておきましょう。
通常過誤なら翌月以降、同月過誤なら取り下げと同じ月に再請求を行います。

※参考：秋田市「過誤申立」

過誤請求についてよくある質問（Q&A）

ここからは、訪問介護における介護伝送ソフトに関するよくある質問について紹介します。

※参考：岐阜県国民健康保険連合団体「過誤に関するよくある問い合わせ」

まとめ

介護保険の過誤請求のポイントをおさらいします。

• 過誤請求は「通常過誤」と「同月過誤」の2種類がある
• 過誤と返戻は根本的に別物
• 返戻や保留、審査中の方の過誤請求はできない

介護保険の過誤請求は、やり方を覚えればさほど難しい作業ではありません。
ですが、日々の業務と並行して請求業務を行っている場合、請求ミスや過誤対応の負担はできるだけ減らしたいですよね。
請求業務のストレスや負担を解消するためには、日々の業務を適切に管理できる体制やツールをうまく活用することも大切です。

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